近期，在贵州省贵阳市修文县六广镇中心卫生院新建的慢性病健康管理中心，每天前来接受诊疗服务和免费健康体检的65岁及以上老年人有100余人次。

　　2024年以来，修文县卫健系统以人民健康为中心，以原发性高血压和2型糖尿病为切入点，深入推进“两病”医防融合工作，努力将关爱老年人及慢性病患者健康管理工作做深、做细、做实，积极为群众诊疗“减负”、健康“加码”。

六广镇中心卫生院

　　六广镇中心卫生院于2024年建成县域医疗次中心并通过验收达标，在此基础上，今年3月下旬，进一步整合资源，建成慢性病健康管理中心。该中心设置有导医台、家庭医生签约台、慢性病诊疗区、健康教育区等服务窗口，通过机制融合、服务融合、资源融合三大路径，整合临床诊疗与13项基本公共卫生服务功能，以“全科医生+公卫医生”相结合的模式，实现家庭医生团队与专科医生协同作战，将健康宣教嵌入诊疗全过程，实现“治病”与“防病”有机统一；依托紧密型医联体建设，畅通卫生院与县级医院绿色转诊通道，从而织密“镇卫生院－村卫生室－家庭”三级预防网络，提升慢性病防治水平。

　　“我们把健康教育指导、家庭医生签约服务内容和慢性病管理、基公管理的科室功能全部融入到这个中心，也就是说，从病人的发现到管理是一体跟进、闭环管理，实实在在让服务对象感受到我们家庭医生的服务。一旦发现病人，第一时间纳入管理，马上进行家庭医生签约服务，马上开展健康宣传、指导，然后再把相关信息反馈给村医，村医再进行下一步的随访、跟踪服务。”修文县六广镇中心卫生院院长卢忠华说。

　　为进一步将慢性病管理从“被动治疗”转向“主动预防”，今年，六广镇中心卫生院还依托数字化信息技术手段，自主研发引入“慢病管理系统”，下一步，将随身携带平板电脑等移动办公设备进村入户送医送药，重点针对血压、血糖控制率低、不满意或行动不便的患者，深入推进医防融合。

　　“慢病管理系统正式启用后，我们将随身携带平板电脑深入患者家中，在送医送药的现场就可以把患者的随访数据录入我们的系统，减少村医的工作量。同时，对我们管理、控制不满意的高血压、糖尿病患者，可以通过我们的平板电脑，在他家门口就能够同步开具处方，并让他同步享受送医送药上门服务、同步享受到合医的减免，从而减少服务对象来回跑路。”卢忠华说。

　　2024年以来，修文县卫健系统积极响应医药卫生体制改革要求，不断完善辖区内高血压、糖尿病“两病”医防融合工作，抓好“两病”管理创新，推动防治关口前移。2024年，在建成扎佐卫生服务中心、六广镇中心卫生院两个县域医疗次中心的基础上，在7个基层医疗机构启动“两病”医防融合试点工作，全县“两病”控制率与服务率同比均上升10%以上。

　　今年，修文县进一步在辖区内全面推进“两病”医防融合工作，构建医防融合新格局，同时，在六广镇中心卫生院、扎佐卫生服务中心、洒坪镇卫生院、小箐镇卫生院建立慢性病健康管理中心，进一步提供全周期、精准化、个体化的慢病管理服务，为群众健康保驾护航。（文/图 姜继恒 黄以刚 曾德敏）